ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
18.11.2016  № 3268/5             

Форма 1                                                                                     ЗАЯВА
про державну реєстрацію створення юридичної особи
(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не заповнюються і не подаються) 	
Відомості про юридичну особу	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вид громадського формування

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дані про статус**

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Мета діяльності**

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

__________________________
* Для громадських об’єднань англійською мовою викладається тільки власна назва.
** Зазначається тільки для громадських формувань.

	
Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника):	

Спосіб отримання:	
	
видати особисто заявнику 	

	
надіслати поштовим відправленням:	
	
на адресу, що співпадає з місцезнаходженням 	

	

на іншу поштову адресу	

Поштова адреса:	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Усього подано сторінок:	

	
засновник (засновники) або керівник державного органу, органу місцевого самоврядування 	
	
уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)	

						
_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Місцезнаходження юридичної особи	
Поштовий індекс	

	

           
Область                                                                                                                        	
	
                                                     Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення*	

	

	

№	

	

	
Вид установчого документа

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 
Розмір статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) (грн)	

	

	

	

,	

	
Відомості про органи управління юридичної особи (назва відповідно до установчих документів)

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший**	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
\ Відомості про те, що юридична особа є:	
	
Підрозділом громадського формування, що має статус юридичної особи (місцевий осередок творчої спілки, організація профспілки)	

Вид установчого документа, на підставі якого діє громадське формування***

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи (творчої спілки, профспілки)	

	

	

Найменування юридичної особи (творчої спілки,  профспілки)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
Структурним утворенням політичної партії зі статусом юридичної особи	

Ідентифікаційний код юридичної особи (політичної партії)	

	

	

Найменування юридичної особи (політичної партії)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вид структурного утворення політичної партії

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Територія, в межах якої діє структурне утворення політичної партії

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата прийняття рішення про створення структурного утворення керівним органом 
політичної партії	

/	

/	

	

Номер рішення про створення структурного утворення керівним органом політичної партії	

	

	

	

___________________________
*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
**Заповнюється, якщо є інший орган юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.
***Заповнюється у разі створення юридичної особи на підставі установчого документа іншого громадського формування.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Відомості про керівника юридичної особи	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                                           серія 	

                      номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори тощо**	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                                  серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право подавати документи для державної реєстрації**	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Відомості про членів керівних органів громадського формування***	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Посада

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Телефон 
+	
3	
8	

	

	

	

 
Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

 ______________________________
*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Зазначаються за бажанням юридичної особи. Якщо таких осіб більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви. 
***Якщо членів керівних органів більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Відомості про засновників юридичної особи*	
Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата народження    

/	

/	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) засновника**	

	

	

	

Країна резидентства/громадянства засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання (місцезнаходження) засновника:	
Поштовий індекс	

	

Україна	
	
Область                                                                                                                        	
	
Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення***	

	

	

№	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) (грн) 	

	

	

	

,	

Засновник є кінцевим бенефіціарним власником (контролером) юридичної особи	

Повноваження засновника громадського формування закінчено у зв’язку з державною реєстрацією****	

	
Види економічної діяльності юридичної особи (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	

	
	
.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

____________________
*Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
**** Для громадських формувань (заповнюється державним реєстратором).

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Відомості про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)*	
	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) у юридичної особи відсутній 	

Причина його відсутності

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа, відсутній	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Причина його відсутності

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа:	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)**

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	

	

	

	

Паспортні дані:                                                                      серія 	

номер 	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:	
Поштовий індекс	

	

Україна	
	
Область                                                                                                                        	
	
Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення***	

	

	

№	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

_______________________________
*Не заповнюються щодо громадських формувань, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, об’єднань співвласників багатоквартирних будинків, релігійних організацій, державних органів, органів місцевого самоврядування, їх асоціацій, державних та комунальних підприємств, установ, організацій; у разі якщо засновниками юридичної особи є виключно фізичні особи, які є бенефіціарними власниками (контролерами) юридичної особи.
**Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Відомості про юридичну особу (юридичних осіб), правонаступником якої (яких) є юридична особа, утворена:*	

в результаті злиття юридичних осіб	
	
в результаті поділу юридичної особи	

в результаті виділу юридичної особи	
	
в результаті перетворення юридичної особи	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
Відомості про незакриті відокремлені підрозділи юридичної особи, що містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань, в частині належності до юридичної особи – правонаступника**	

Ідентифікаційний код юридичної особи – правонаступником якої є юридична особа	

	

	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу	

	

	

	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи не змінюється	
	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи змінюється	

Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи, яке міститься в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань	
 Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи з урахуванням змін	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
Відомості щодо державних органів, органів місцевого самоврядування як юридичних осіб 	
Назва розпорядчого акта, на підставі якого створено державний орган, орган місцевого самоврядування 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                                    Дата (дд.мм.рррр)	

/	

/	

	

	
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа публічного права або який здійснює функції з управління корпоративними правами держави у відповідній юридичній особі	

Ідентифікаційний код	

	

	

Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Інформація для здійснення зв’язку з юридичною особою	
Телефон 1                                                                                                                             Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

____________________________
* Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.
**Якщо незакритих відокремлених підрозділів  більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Директор Департаменту приватного права		
О.М. Ференс