ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
18.11.2016  № 3268/5             

Форма 10                                                                                         ЗАЯВА
про державну реєстрацію фізичної особи підприємцем 
(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не заповнюються і не подаються )
	
Відомості про фізичну особу – підприємця	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

 
Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Країна громадянства	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання/місцезнаходження фізичної особи – підприємця:	
Поштовий індекс	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	
Види економічної діяльності фізичної особи – підприємця (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	

	
	
.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

	

.	

	

	
.	

	

	
.	

________________________
*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

	
Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника):	

Спосіб отримання:	
	
видати особисто заявнику 	

	
надіслати поштовим відправленням:	
	
на адресу, що співпадає з місцезнаходженням 	

	

на іншу поштову адресу	

Поштова адреса:	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Усього подано сторінок:	

	

 фізична особа, яка має намір стати підприємцем	
	
уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)	

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	
Відомості про осіб, які можуть вчиняти дії від імені фізичної особи - підприємця, у тому числі підписувати договори тощо*	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

 
Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

\	
Відомості про осіб, які можуть від імені фізичної особи - підприємця подавати документи для державної реєстрації*	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

 
Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	
Інформація для здійснення зв’язку з фізичною особою – підприємцем	
Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                            Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

____________________
*Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.
**Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  мають відмітку в паспорті.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	
.

Директор Департаменту приватного права		
О.М. Ференс